Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace

Státní vzdělávací instituce

Státní lékařská akademie Chita

Ústav soudního lékařství

PRÁVNÍ A DEONTOLOGICKÉ POSOUZENÍ LÉKAŘSKÝCH CHYB A NEHOD V MEDICÍNĚ, PRÁVNÍ A VĚDECKÝ A PRAKTICKÝ VÝZNAM LÉKAŘSKÉ DOKUMENTACE.

Redakce vedoucího oddělení soudního lékařství

Doktor lékařských věd, profesor Avkhodiev G.I.

Schváleno a schváleno Ústředním výborem Státního vzdělávacího ústavu ČSMA.

CÍL LEKCE:

Seznámit studenty s právními aspekty lékařských omylů a profesních trestných činů. Uveďte pojmy „lékařská chyba“, „profesionální přestupek“, „lékařská nehoda“. Ukázat roli zdravotnické dokumentace na konkrétních příkladech z praxe v trestním řízení.

Vysvětlete účel klinicko-anatomických konferencí a jejich deontologickou charakteristiku. Krycí články trestního zákoníku týkající se profesionálních trestných činů zdravotnických pracovníků.

MOTIVAČNÍ CHARAKTERISTIKA TÉMATU.

Lékařské chyby a lékařské zločiny nejsou v dnešní době neobvyklé. Kde je hranice mezi omylem a zločinem, je zde prostor pro nehodu? S těmito a dalšími otázkami se nejčastěji setkáváme při vyšetřování tzv. „zdravotních případů“. Často se k řešení těchto obtížných problémů používá lékařská dokumentace – jako objektivní důkaz viny či neviny lékaře.“ Význam tohoto problému je dán každodenní praxí a specifiky lékařské praxe, protože pod hodinou, zdraví a život sám, závisí na znalostech, odborné připravenosti a svědomitosti zdravotnických pracovníků.

VYBAVENÍ TŘÍDY.

2. Materiál přednášek.

3. Edukační kazuistiky

4. Trestní zákoník

Testové otázky pro zjištění počáteční úrovně znalostí

1. Definujte pojem „Lékařská chyba“?

2. Klasifikace lékařských chyb?

3. Lékařská chyba jako deontologický koncept?

4. Má med má zaměstnanec právo dělat chyby?

5. Diagnostické chyby a jejich příčiny?

6. Chyby při volbě léčebných metod. Hranice mezi omylem a zločinem?

7. Chyby v organizaci lékařské péče, důvody této kategorie chyb?

8. Chyby při vedení zdravotnické dokumentace. Chyba, nedbalost nebo záměr?

9. Role a cíle klinicko-anatomických konferencí v analýze medicínských omylů?

10. Deontologické zásady pro vedení klinických a anatomických konferencí.

11. Hlavní cíle anatomické konference klinik?

12. Co se v medicíně nazývá „nehoda“?

13. Rozdíly mezi lékařskou chybou a nehodou 7

14. Odpovědnost zdravotnických pracovníků za chyby a nehody?

V1. Struktura praktické hodiny.

1. Organizační záležitosti - 5 min.

2. Kvíz - 25 min.

3. Samostatná práce -120 min.

4. Řešení problémů - 50 min.

5. Kontrola výsledné úrovně znalostí - 30 min.

6. Shrnutí. Zadání domácího úkolu - 10 min.

ORIENTATIVNÍ ZÁKLAD JEDNÁNÍ ŽÁKŮ V PRAKTICKÝCH LEKCÍCH.

1. Studium metodické příručky.

2. Analýza konkrétních případů z praxe

3. Analýza anamnézy.

PRÁVNÍ A DEONTOLOGICKÉ POSOUZENÍ LÉKAŘSKÝCH CHYB A NEHOD V MEDICÍNĚ. PRÁVNÍ A VĚDECKÝ A PRAKTICKÝ VÝZNAM LÉKAŘSKÉ DOKUMENTACE.

Část 1

Ve velmi složité a odpovědné odborné lékařské praxi se mohou vyskytnout případy nepříznivých výsledků lékařského zákroku. Nejčastěji jsou způsobeny závažností samotného onemocnění nebo úrazu, individuálními vlastnostmi těla, pozdní diagnózou, nezávislou na lékaři, a tedy opožděným zahájením léčby. Někdy jsou však nepříznivé výsledky lékařského zásahu výsledkem nesprávného posouzení klinických příznaků nebo nesprávných terapeutických opatření. V těchto případech mluvíme o LÉKAŘSKÝCH CHYBÁCH.

Velká lékařská encyklopedie definuje lékařskou chybu jako pochybení lékaře při plnění jeho profesních povinností, které je výsledkem čestného omylu a neobsahuje trestný čin ani důkaz o pochybení. / Davydovsky I. V. et al., „Lékařské chyby“ BME-ML976. v.4. Od 442-444/.

V důsledku toho je hlavním obsahem pojmu „lékařská chyba“ LÉKAŘOVA CHYBA SVĚDOMÍ v jeho úsudcích a činech. To znamená, že v konkrétním případě je lékař přesvědčen, že má pravdu. Přitom dělá, jak je požadováno, dělá to v dobré víře. A přesto se mýlí. Proč? Existují objektivní a subjektivní příčiny lékařských chyb

Objektivní důvody nezávisí na úrovni vzdělání a kvalifikaci lékaře. Pokud existují, může dojít k lékařské chybě, když lékař využije všech dostupných možností, aby tomu zabránil. K OBJEKTIVNÍM příčinám vzniku medicínských omylů patří: - nedostatečný rozvoj samotné medicíny jako vědy / to znamená nedostatečné znalosti etiologie, patogeneze, klinického průběhu řady onemocnění/,

Objektivní diagnostické obtíže /neobvyklý průběh onemocnění nebo patologického procesu, přítomnost více konkurujících si onemocnění u jednoho pacienta, těžký bezvědomí pacienta a nedostatek času na vyšetření, nedostatek potřebného diagnostického vybavení/.

K SUBJEKTIVNÍM příčinám lékařských omylů v závislosti na osobnosti lékaře a stupni jeho odborné přípravy patří: - nedostatečné praktické zkušenosti a s tím spojené podcenění či přecenění anamnestických údajů, výsledků klinického pozorování, laboratorních a přístrojových metod výzkumu, ale i přecenění. lékařem jeho znalostí a možností.

Praxe ukazuje, že zkušení lékaři chybují pouze ve velmi složitých případech a mladí lékaři chybují i ​​tehdy, když je třeba případ považovat za typický.

MEDICAL ERROR není právní kategorie. Jednání lékaře, které vedlo k lékařskému pochybení, nenese znaky trestného činu nebo přestupku, tzn. společensky nebezpečné jednání v podobě jednání či nečinnosti, kterým byla způsobena značná / u trestného činu / nebo nepatrná / den přestupku / újma na právem chráněných právech a zájmech fyzické osoby, zejména na zdraví a životě. Lékař proto nemůže být trestně odpovědný ani kárně odpovědný za chybu. To se plně vztahuje pouze na lékařské chyby“, které jsou založeny na OBJEKTIVNÍCH důvodech. Pokud jsou důvody SUBJEKTIVNÍ, tzn. související s osobními nebo profesními kvalitami lékaře,“ pak než bude sto chybných jednání uznáno jako LÉKAŘSKÁ CHYBA, je nutné vyloučit prvky nedbalosti a nedbalosti, případně takové nedostatečné znalosti, které lze považovat za lékařskou neznalost. Lékařským pochybením nelze nazvat závady v lékařské praxi způsobené nepoctivým jednáním lékaře nebo jeho nenaplněním svých schopností a možností zdravotnického zařízení.

Všechny lékařské chyby lze rozdělit do následujících skupin:

Diagnostické chyby;

Chyby při výběru metody a provádění léčby;

Chyby v organizaci lékařské péče,

Chyby při vedení lékařské dokumentace.

Někteří autoři / N.I. Krakovsky a Yu.Ya. Gritsman "Chirurgické chyby" M. Medicine" 1976 -P 19/. navrhují upozornit na jiný typ lékařských chyb, které nazývají chyby v chování zdravotnického personálu. Chyby tohoto druhu zcela souvisejí s chybami deontologické povahy.

Když mluvíme o problému lékařských chyb obecně, I.A. Kassirsky píše: „Lékařské chyby jsou vážným a vždy naléhavým problémem při léčení. Je třeba přiznat, že ať je lékařský případ zpracován jakkoli, nelze si představit lékaře, který má za sebou již bohaté vědecké i praktické zkušenosti, s vynikající klinickou školou, je velmi pozorný a seriózní, který by ve své práci dokázal přesně identifikovat jakoukoli nemoc a stejně přesně ho léčit, provádět ideální operace... Chyby jsou nevyhnutelné a smutné náklady lékařské praxe, chyby jsou vždy špatné a z tragédie lékařských omylů vyplývá jediné optimální, že učí a pomoci v dialektice věcí, aby neexistovaly. Nesou ve své podstatě vědu o tom, jak se nemýlit, a na vině není lékař, kdo udělá chybu, ale ten, kdo není zbaven zbabělosti, aby ji bránil.“ / Kassirsky I.A. "O léčení" - M-Medicine. 1970 C, -27/.

Z toho, co bylo řečeno, lze rozlišit dva důležité body. Za prvé, uznání, že lékařské chyby jsou v lékařské praxi nevyhnutelné, protože jsou způsobeny nejen subjektivními, ale i objektivními důvody. A za druhé, každá lékařská chyba musí být analyzována a studována, aby se sama stala zdrojem prevence dalších chyb. V naší zemi byl vyvinut systém pro analýzu lékařských úkonů obecně a lékařských omylů zvláště a je využíván formou klinických a anatomických konferencí.

Praxe ukazuje, že ve značném procentu případů jsou nároky vůči lékařům a ošetřujícímu personálu způsobeny především nesprávným chováním zdravotnického personálu k pacientům a jeho porušováním deontologických norem a pravidel.

Pojďme analyzovat skupiny lékařských chyb uvedených výše.

DIAGNOSTICKÉ CHYBY.

Diagnostické chyby jsou nejčastější. Formování klinické diagnózy je velmi složitý a mnohosložkový úkol, jehož řešení je založeno na jedné straně na znalostech lékaře o etiologii, patogenezi, klinických a patomorfologických projevech onemocnění a patologických procesech, na straně druhé. s přihlédnutím k individuálním charakteristikám jejich průběhu u tohoto konkrétního pacienta. Nejčastější příčinou diagnostických chyb jsou OBJEKTIVNÍ obtíže, někdy i nemožnost včasné diagnostiky onemocnění.

Řada chorobných procesů má dlouhý průběh s výraznou latentní periodou a prakticky asymptomatickým průběhem. To platí pro zhoubné novotvary, chronické otravy atd.

Velké diagnostické obtíže vznikají také v případech fulminantních onemocnění. Jak bylo naznačeno, objektivními příčinami lékařských chyb může být atypický průběh onemocnění nebo kombinovaná konkurující onemocnění, závažný stav pacienta s nedostatečným časem na vyšetření. Alkoholická intoxikace pacienta výrazně ztěžuje diagnostiku, která může maskovat nebo zkreslovat příznaky onemocnění či úrazu.

Příčinou diagnostických chyb může být podcenění nebo přecenění anamnestických údajů, stížnosti pacientů, výsledky laboratorních a instrumentálních metod výzkumu. Tyto důvody však nelze považovat za objektivní, protože spočívají v nedostatečné kvalifikaci a zkušenostech lékaře.

Zde jsou příklady některých diagnostických chyb:

U 10letého chlapce se objevily bolesti břicha, nevolnost, opakované zvracení a řídká vodnatá stolice. Druhý den se ve stolici objevila příměs hlenu a tělesná teplota stoupla na 38 stupňů. Rodiče i chlapec spojovali vznik nemoci se stravováním v jídelně. O dva dny později bylo dítě hospitalizováno. Stěžoval si na rozsáhlé bolesti břicha. Při vyšetření bylo zjištěno, že břicho bylo poněkud napjaté a bolestivé ve všech částech. Nejsou žádné známky peritoneálního podráždění. Po stolici břicho měklo, bolest byla lokalizována podél vzestupných a sestupných úseků střeva. V krvi leukocytóza / 16 500 / ESR - 155 mm / hod. Byla stanovena diagnóza: akutní gastroenteritida. Byla předepsána konzervativní léčba. Následně se stav chlapce nezlepšoval. Třetí den hospitalizace chlapce prohlédl chirurg. která vylučovala akutní chirurgická onemocnění. Druhý den však nabídl, že chlapce převeze na chirurgické oddělení. Stav dítěte se zhoršil a objevily se známky zánětu pobřišnice. Byla provedena laparotomie. V dutině břišní byl nalezen tekutý hnis. Zdrojem peritonitidy se ukázal být gangrenózní apendix lokalizovaný v pánevní dutině. v infiltrátu mezi slepým a sigmoidním tlustým střevem. Chlapce se nepodařilo zachránit. Důvodem pozdní diagnózy zánětu slepého střeva byl podle závěru soudně lékařské znalecké komise jeho atypický průběh, pro nezvyklé umístění apendixu v pánevní dutině.

V jiném případě u 76leté ženy byla flegmonózní apendicitida s infiltrací okolních tkání zaměněna za zhoubný nádor céka. To bylo z velké části způsobeno atypickým, subakutním průběhem onemocnění, opakovaným zvracením, váhovým úbytkem pacienta, absencí charakteristických příznaků peritoneálního podráždění, přítomností jasně hmatatelného tumoru podobného útvaru v pravé ilické oblasti a fenomény střevní obstrukce. Žena byla dvakrát operována. První operací je paliativní „vytvoření iliostomie“. Druhým radikálem je resekce tlustého střeva. Správná diagnóza byla stanovena po vyšetření bioptického materiálu a na základě údajů z řezového materiálu, protože pacient zemřel na následky sepse, která byla komplikací vysoce traumatické operace.

Tento příklad je uveden jako ilustrace diagnostické chyby. Při serióznějším přístupu zde však lze nalézt porušení aktuálních pokynů – zejména bez údajů z biopsie mšic nemohl být pacient odvezen k operaci. Stav pacientky umožňoval neodvést ji na operační stůl v případě nouze. To znamená, že v tomto případě by se dalo mluvit o lékařském zločinu, který se stal. Kategorie pochybení není vhodná, protože Diagnostická chyba vedla k vážnému následku – smrti.

CHYBY VE VOLBĚ METODY A VEDENÍ LÉČBY

Tyto chyby jsou několikrát méně časté než diagnostické chyby. V některých případech jsou způsobeny nesprávnou nebo opožděnou diagnózou. Ale i při správné a včasné diagnóze může dojít k chybám v léčbě (např. špatná volba léčebné metody, když je více možných, nebo špatná volba metody a objemu chirurgického výkonu. A Může se stát, že při včasné zahájení léčby a správný výběr metody, chyby v technice. To se týká především chirurgických operací. Podívejme se na příklad chyb v předepisování a provádění léčby:

63letý muž byl přijat do urologické nemocnice z důvodu akutní retence moči na 8 hodin a hrubé hematurie, která se v tomto období objevila. Stav v době přijetí byl uspokojivý. Krevní tlak 130 a 80 mmHg. Umění. Při urgentní cystoskopii byl na zadní stěně močového měchýře objeven krvácející nádor o velikosti E x 4 cm, po týdnu cystogram odhalil defekt náplně a novotvar o velikosti 1 x 1 cm.Na základě těchto údajů byla stanovena diagnóza rakovina zadní stěny močového měchýře komplikovaná krvácením. Během operace však nebyl zjištěn žádný nádor.

Pooperační období komplikovala pyelonefritida s generalizací infekce, která vedla ke smrti pacienta.

Na základě materiálů z šetření stížností příbuzných na nesprávné zacházení bylo provedeno soudnělékařské vyšetření. Závěrem odborná komise uvedla, že chybná diagnóza rakoviny močového měchýře byla způsobena neúplným vyšetřením pacienta. Jednorázová cystoskopie a cystografie, pokud jsou v datech nějaké nesrovnalosti, nestačí k diagnostice onemocnění, jako je rakovina močového měchýře. Krevní sraženiny ulpívající na sliznici močového měchýře byly zřejmě mylně považovány za nádor. Nesprávná diagnóza v tomto případě vedla k nesprávné volbě léčebné metody, zejména chirurgického zákroku, který pacient nepotřeboval.

V dalším případě došlo u 24leté ženy při lékařském potratu k perforaci děložní stěny, která byla komplikována hematomem parametria s následnou hnisavostí, v souvislosti s tím byla provedena operace - supravaginální amputace hl. dělohy, s odstraněním zaníceného pravého vejcovodu a drenáží dutiny břišní. Žena zemřela o 1 měsíc později na následky rozvíjející se sepse. Při analýze tohoto případu odborná komise konstatovala, že operace ženy nebyla provedena v plném rozsahu. Přítomnost hnisavého parametrického hematomu si vyžádala radikálnější operaci: - exstirpaci dělohy s následnou drenáží nejen dutiny břišní, ale i parametria. To by usnadnilo odtok hnisu z parametria a možná zabránilo generalizaci infekcí.

CHYBY V ORGANIZACI LÉKAŘSKÉ PÉČE

Samotné označení těchto chyb naznačuje, že jejich výskyt je spojen s nesprávnou nebo nedostatečně promyšlenou organizací lékařské péče. Důvodem těchto chyb je buď nedostatečně vysoká odborná úroveň vedoucích jednotlivých zdravotnických zařízení, nebo nepříznivé podmínky vytvořené pro práci konkrétního zdravotnického zařízení. V důsledku chyb v organizaci léčebné a preventivní péče trpí jak poskytování lékařské péče, tak pacienti, přestože lékaři zdravotnických zařízení, vinou jejichž vedoucích dochází k chybám, mohou své povinnosti plnit zcela svědomitě.

Můžete upozornit na některé podmínky, za kterých může dojít k chybám v organizaci lékařské péče. Pokud divadlo, jak se říká, začíná věšákem, pak práce zdravotnického zařízení začíná přijímacím oddělením. Včasnost lékařské péče do značné míry závisí na stavu této práce. pomoc zejména v naléhavých případech, při nemocech, úrazech a otravách vyžadujících neodkladný zásah. Proto musí být práce přijímacího oddělení pečlivě promyšlena a organizována. Vyžaduje to velkou pozornost od vedoucího instituce. V činnosti personálu přijímacího oddělení není přípustná hrubost a lhostejnost, které extrémně negativně působí na pacienta, vyvolávají negativní vztah k léčebnému ústavu a jeho personálu. To v konečném důsledku negativně ovlivňuje výsledky léčby, jak se stalo v následujícím případě. Občanka K., 65 let, po požití hub a konzerv ucítila bolest v levém břiše. Bolest spojila s jídlem a jela do Ústřední okresní nemocnice. Záchranář ji nevyšetřil a poslal na kliniku. Bylo pozdě a klinika už nebyla otevřená. Žena se opět vrátila na nemocniční pohotovost, ale záchranář ji opět nevyšetřil a na výzvu, aby zavolal službukonajícího lékaře, odpověděl, že je zaneprázdněn těžce nemocnou pacientkou, a doporučil jí, aby zašla na kliniku v nemocnici. ráno. Ráno ženu převezla sanitka na stejnou pohotovost. Po prohlídce službukonajícího lékaře byla stanovena diagnóza - přiškrcená tříselná kýla. Pacient byl převezen na operaci. Během operace vyšlo najevo, že se u pacienta rozvinul zánět pobřišnice. Po 6 dnech pacient zemřel na difuzní purulentní peritonitidu.

Na tomto příkladu jsou jasně patrné organizační chyby zdravotnického personálu, které v konečném důsledku vedly k opožděné diagnóze a pozdnímu zahájení léčby, což ovlivnilo výsledek onemocnění.

V dalším případě byl občan S. převezen sanitkou se střelným poraněním hrudníku 45 minut po zranění. Lékař ZZS diagnostikoval střelné poranění pronikající do hrudní dutiny komplikované hemotoraxem. Službukonající chirurg byl však zaneprázdněn operací, a proto mohl zraněného opustit až po 4 hodinách. Během této doby se stav pacienta postupně zhoršoval. A když byl zraněný převezen na operaci, musela být provedena resuscitační opatření, která byla neúspěšná. Při rozboru tohoto případu bylo zjištěno, že službukonající záchranář v rozporu s vnitřními předpisy neoznámil vedoucímu lékaři, že se na ZZS nachází vážně nemocný pacient, který potřebuje neodkladnou operaci. A v důsledku toho - smrt pacienta.

Oba příklady jasně demonstrují bezcitný přístup zdravotnického personálu ve službě na pohotovosti. Nedostatek potřebné pedagogické práce na těchto odděleních, nejasná organizace jejich práce.

Jedním ze zdrojů chyb je nedomyšlená práce oddělení o víkendech a svátcích, ve večerních a nočních hodinách. To může ovlivnit jak stávající pacienty, tak nově přijaté pacienty, zejména ty, kteří potřebují pohotovostní péči.

V jedné z nemocnic tak byla ošetřena 14letá dívka. Byla operována pro zánět slepého střeva. Ale do 4 dnů po operaci měla dívka teplotu 37,3 -37,7 st. 5. den byl volný den. Dívku prohlédl službukonající lékař / vyšetření bylo povrchní/, který je na naléhání matky propustil domů. Ráno je dívka opět přijata do nemocnice ve vážném stavu s teplotou 39 stupňů. C. Po vyšetření byla převezena k opakované operaci. Bylo zjištěno, že u dívky došlo k pooperační infiltraci střevního pahýlu. V pooperačním období se rozvinul hnisavý zánět pobřišnice a 6. den dívka zemřela. Při analýze tohoto případu bylo zjištěno, že nemocnice nemá zpracovaný vnitřní řád a chybí ustanovení o právech a povinnostech sloužícího personálu. V tomto případě neměl službu konající lékař právo propustit pacienta ve volný den, zejména bez koordinace této záležitosti s ošetřujícím lékařem nebo vedoucím. oddělení.

Chyby v organizaci lékařské péče mohou být způsobeny i nesprávným přidělením lůžek. Některá oddělení tak mohou být podvytížená, jiná naopak přetížená, což vede k výraznému zhoršení kvality léčby. Podobná situace může nastat, jsou-li nuceny vysypat přebytečné postele,

Nedostatečně promyšlená organizace práce pro zásobování zdravotnických zařízení přístroji, reagenciemi, léky, obvazy atd. může také způsobit defekty v diagnostice a léčbě.

CHYBY PŘI VYTVÁŘENÍ LÉKAŘSKÉ DOKUMENTACE

Tyto chyby mohou vést k nesprávným závěrům v diagnostice onemocnění, k nesprávným rozhodnutím VTEC a k nedostatečně podloženým rehabilitačním opatřením. Dále si podrobně probereme požadavky na zpracování zdravotnické dokumentace.

Analýza všech typů lékařských chyb hraje důležitou roli v jejich prevenci a zvyšování kvalifikace lékařů. Tato analýza se provádí především na klinických a anatomických konferencích, které se na našich klinikách staly povinnou a dobrou tradicí. Do praxe je poprvé uvedl významný patolog I.V. Davydovsky v roce 1930 a od roku 1935 jsou styly povinné pro všechna zdravotnická zařízení.

Příloha č. 7 k nařízení Ministerstva zdravotnictví SSSR ze dne 4. dubna 1983 č. 375 formuluje hlavní cíle klinických a anatomických konferencí.

Oni jsou:

Zvyšování kvalifikace lékařů zdravotnických zařízení a zlepšování kvality klinické diagnostiky a léčby pacientů prostřednictvím společné diskuse a analýzy klinických a dílčích dat.

Identifikace příčin a zdrojů chyb v diagnostice a léčbě ve všech fázích lékařské péče, včasnost hospitalizace. Identifikace nedostatků v práci pomocných služeb / rentgen, laboratoř, funkční diagnostika atd./.

IA. Kassirsky správně upozorňuje na dodržování deontologických norem v systému „lékař-lékař" při vedení klinicko-anatomických konferencí. „Především by se neměly změnit v soud patologa nad klinikem. On /patolog/ by neměl působit buď jako žalobce, nebo jako superarbitr. Zároveň musí kliničtí lékaři přísně vědecky, objektivně a sebekriticky rozpoznat chyby v diagnostice a léčbě, ke kterým došlo."

Závěrem rozboru lékařských pochybení bych rád zdůraznil, že jelikož v jednání lékaře v takových případech nejde o úmysl nebo známky nedbalé viny, pak tato pochybení nepředstavují trestný čin ani přestupek. Za takové jednání tedy lékař nenese trestní odpovědnost. Lékařské profesní a lidské svědomí trestá lékaře za lékařské chyby, pokud jsou samozřejmě dotyčnému vlastní.

NEHODY V LÉKAŘSKÉ PRAXI

V některých případech lze i při správné, včasné, kvalifikované léčbě či diagnóze pozorovat nepříznivé výsledky lékařského zásahu. Jedná se o tzv. NEHODY.

NEHODY v lékařské praxi jsou takové neúspěšné výsledky diagnostických nebo terapeutických výkonů nebo intervencí, u kterých na základě moderních dat lékařské vědy nebylo objektivně možné předvídat negativní důsledky provedených akcí, a proto jim nebylo možné zabránit. Neúspěšné výsledky v takových situacích nezávisí na chybách někoho jiného. Jsou spojeny s náhodnými okolnostmi, které lékař nemohl předvídat.

Typické nehody mohou zahrnovat: nesnášenlivost pacienta na určité léky; úmrtí na tukovou embolii během operací osteosyntézy kovů; reflexní zástava srdce atd.

Dobře si pamatuji případ, kdy 46letému pacientovi s osteochondrózou předepsali radonové koupele ze sanatoria Molokovka. Údaje z předběžného vyšetření včetně EKG neodhalily žádné kontraindikace. Hned při prvním koupání pacient zemřel na akutní koronární insuficienci. Služební sestra na ošetřovně si ani nevšimla smrti pacienta, přestože byla neustále na svém pracovišti.

A takových příkladů je mnoho. Naštěstí ne všechny končí smutným výsledkem, ale takových nepředvídaných situací je v práci lékařů jakéhokoli profilu poměrně hodně a lékař na ně musí být vždy připraven.

LÉKAŘSKÁ, VEDECKO-PRAKTICKÁ A VZDĚLÁVACÍ HODNOTA LÉKAŘSKÉ DOKUMENTACE

Zdravotní dokumentace je systém účetních a vykazovacích dokumentů. určené k evidenci a analýze jednotlivců a skupin obyvatelstva přijímajících lékařskou péči, objemu a kvality poskytované péče, jakož i činnosti zdravotnických zařízení,

Zdravotní dokumentace obsahuje prvotní evidenční doklady / karta stacionáře, karta individuální ambulance, potvrzení o pracovní neschopnosti, anamnéza vývoje dítěte / a ohlašovací doklady / preventivní očkovací průkaz, výměnný lístek kliniky, hlášení o mimořádné události atd. /.

Formuláře lékařských dokladů jsou jednotné pro celou republiku a jsou uváděny v platnost Ministerstvem zdravotnictví přidělením čísla.

Primárním účetním dokladem je staniční a ambulantní karta. Je navržen tak, aby zaznamenával zdravotní stav pacienta v průběhu léčby a diagnostikoval jeho onemocnění.

Jedná se o systém záznamů dokumentujících výsledky diagnostických studií a diagnózy; terapeutická opatření, průběh a výsledek onemocnění. Anamnéza je základem pro další, po propuštění z nemocnice, lékařské úkony k řešení otázek rehabilitace pacienta a jeho pracovní činnosti.

Pokud nemoc skončí smrtí, pak se do anamnézy zapisují údaje z patologického nebo soudního ohledání mrtvoly.

Schéma anamnézy poprvé navrhl domácí klinik, pozoruhodný vědec M.Ya. Mudrov / 1776 - 1831/, který podrobně rozpracoval nauku o anamnéze, zavedl na kliniku metody palpace, poklepu a auskultace. Historie nemoci, než získala svou moderní podobu, absorbovala praktická doporučení nejvýznamnějších ruských vědců, jako je G.A. Zakharyin, A, A, Ostroumov, S. P. Botkin a další. Vyvinuli schéma pro vědecky podloženou konstrukci schémat klinických vyšetření pacienta, etiopatogenetické zdůvodnění klinické diagnózy a vyvinuli integrovaný přístup k léčbě.

Forma anamnézy se neustále měnila. Nyní existuje formulář nazvaný „průkaz hospitalizace“,

Lékařská anamnéza má významný terapeutický, diagnostický, vědecký, praktický a právní význam.

LÉČEBNÁ A DIAGNOSTICKÁ hodnota anamnézy se projevuje v tom, že diagnostická a terapeutická opatření jsou prováděna podle záznamů v ní.

V současné době diagnostiku a léčbu pacienta často neprovádí jeden, ale několik lékařů. V těchto případech záznamy v anamnéze umožňují začlenit úsilí mnoha lékařů do diagnostického procesu a zajistit kontinuitu v průběhu léčby pacienta.

VĚDECKÝ A PRAKTICKÝ význam anamnézy spočívá v tom, že je nepostradatelným zdrojem vědeckých informací o příčinách a podmínkách vzniku různých onemocnění, jejich klinickém průběhu a následcích. Analýza velkého množství anamnéz umožňuje vypracovat doporučení pro správnou diagnózu, racionální léčbu a prevenci nemocí. Formy formalizace záznamů klinických projevů onemocnění, které se v současnosti zavádějí, umožňují využívat moderní počítačové diagnostické metody, určovat stupeň a rizikové faktory, indikace k použití některých léčebných metod, predikovat onemocnění.

Správné a úplné vyplnění anamnézy pomáhá formovat klinické myšlení, umožňuje porozumět informacím obdrženým od pacienta a jako výsledek vyšetření pacienta. Správné, smysluplné posouzení symptomů přispívá ke správné diagnóze, a tedy i volbě léčebných metod. Což má v konečném důsledku pozitivní vliv na výsledek onemocnění jako celku.

Kazuistiky vyplněné v konkrétním zdravotnickém zařízení objektivně charakterizují „člověka“ a úroveň diagnostické a léčebné práce v něm. Výchova mladých specialistů do značné míry závisí na tom, jak probíhá práce se zdravotnickou dokumentací ve zdravotnickém zařízení.

Lékařská anamnéza se často objevuje jako právní dokument, a proto má velmi důležitou PRÁVNÍ HODNOTU.

Lékařská anamnéza je lékařský dokument a každý lékařský dokument je především právním dokumentem, protože se může kdykoli stát předmětem soudního vyšetřování.

Samotné slovo „dokument“ se do ruštiny překládá jako DŮKAZNÍ METODA. Umění. 69 trestního řádu říká: „Důkazem v trestní věci je každý skutkový údaj, na jehož základě způsobem stanoveným zákonem vyšetřovací orgány, vyšetřovatel a soud zjišťují přítomnost nebo nepřítomnost společensky odpovědného. nebezpečné jednání, zavinění toho, kdo toto jednání spáchal, a další okolnosti důležité pro správné řešení věci.

Tyto údaje jsou zjištěny výpověďmi svědků, oběti, podezřelého, ZNALECKÝM POSUDKEM, věcnými důkazy, protokoly o vyšetřovacích a soudních úkonech a JINÝMI DOKUMENTY.“

Poskytování lékařské péče občanům Ruské federace je zákonnou ZÁKONNOU povinností zdravotnických zařízení a jejich zaměstnanců: lékařů, záchranářů. personál, který realizuje ústavní právo pacientů na tuto pomoc.

Do anamnézy a ambulantní karty jsou zaznamenávány veškeré úkony zdravotnických pracovníků při poskytování diagnostické a léčebné péče pacientům. Právě podle anamnézy lze posoudit nezbytnost, včasnost a následně i správnost všech terapeutických a diagnostických opatření. To je především právní význam anamnézy.

Tedy popisující anamnézu / nebo jinou lékařskou. dokladu / stavu pacienta a jemu předepsané léčby, musí mít lékař vždy na paměti právní význam dokladu, který vyhotovuje, protože zápisy v něm, zejména v případech úrazu, v nejširším výkladu tohoto koncepce, mohou být pro vyšetřování významné, V souvislosti s uvedeným musí být takové záznamy pořízeny s přihlédnutím k požadavkům na ně jako na zdroje důkazů.

A JÁ Mudrov jednou napsal: "Lékařská anamnéza by měla mít důstojnost přesné reprezentace toho, co se stalo... Měla by být spravedlivá. Lékař ji musí psát pečlivě, jako malíř zobrazující sebemenší rysy a stíny na lidské tváři."

Je jasné, že čím úplnější a objektivnější je obsah anamnézy, tím snazší je z ní určit tu či onu skutečnost, která je pro vyšetřování zajímavá.

V anamnéze je tedy zaznamenán čas, kdy byl pacient přijat do nemocnice. Z jeho slov nebo ze slov doprovázející osoby vyplývá čas a místo zranění a okolnosti nebo podmínky, za kterých byl přijat. Relevantní informace důležité pro vyšetřování trestného činu mohou být obsaženy v průvodním dokumentu ambulance, se kterým je oběť přijata do nemocnice.

Snad nejdůležitější pro vyšetřování trestných činů proti životu a zdraví jsou údaje o anamnéze související s popisem zranění. Charakter zjištěných objektivních změn u oběti je pro ošetřujícího lékaře podkladem jak pro stanovení diagnózy, tak pro volbu racionálních léčebných metod.

Ošetřující lékař při prohlídce poranění zjišťuje jejich morfologické projevy; odřeniny, modřiny, rány, vykloubení, zlomeniny atd. Rozborem vlastností poškození rozhoduje o otázce jeho vzniku (z působení tupého nebo ostrého předmětu, ze střelné zbraně apod.). /. Všechny objektivní údaje musí být zaznamenány v non-. toria nemoci. Zároveň není možné nahradit popis charakteristik poškození „diagnózou“, tzn. pokud má pacient ránu, pak je lékař povinen popsat její charakteristiky, např.: rána lineárního tvaru, s hladkými, nelemovanými okraji, 1,5 cm dlouhá, jeden konec rány / spodní / ostrý, opačný - zaoblený. Z rány vystupuje kanálek ​​rány a proniká do břišní dutiny. Nenahrazujte tento popis diagnózou; "bodná rána". U každého zjištěného poškození je nutné zaznamenat jeho přesnou polohu, velikost a morfologické vlastnosti. A v případě transportního traumatu a střelných poranění je nutné udělit vzdálenost od plantárního povrchu nohou k poškození. Tvar ran by měl být popsán před a po zmenšení jejich okrajů, toto ustanovení platí i pro jejich rozměrové charakteristiky. Důležitým bodem je pečlivé vyšetření a poté popis konců ran, jejich dna, barva krust na odřeninách, popis jevů zánětu kolem ran nebo jejich nepřítomnost, přítomnost modřin a krvácení v oblasti ran. Jednou z nejčastějších chyb při popisu poranění je neúplné vyšetření těla, kdy lékař zkoumá pouze oblast, kde se nachází hlavní poranění a v lepším případě přilehlé oblasti. Například; Pacient je přijat se zlomeninou dolní čelisti. Lékař ho prohlédne, popíše zlomeninu dolní čelisti, ale „zapomene“, že na těle mohou být oděrky, modřiny, drobné ranky, a i když je vidí, nepopisuje je v anamnéze, protože domnívá se, že jelikož takové poškození nepodléhá zvláštnímu zacházení, není třeba je popisovat. Takové případy jsou zvláště často pozorovány u transportních úrazů, kdy jsou popsány zlomeniny, velké rány vyžadující chirurgické ošetření a vše ostatní se nepromítne do anamnézy. Ale anamnéza je někdy jediným zdrojem, ze kterého lze získat informace o množství a místech působení traumatické síly,“ zjistěte počet úderů a jejich umístění atd. Některé rány se léčí chirurgicky, jiné se hojí sekundárním záměrem, což v budoucnu neumožní plné vyšetření jizev.

V souladu s Čl. 79 Trestní řád. K určení povahy tělesných zranění a určení závažnosti těchto zranění je nutná soudní lékařská prohlídka. Soudní znalec má ale jen málokdy příležitost vyšetřit oběť bezprostředně po zranění. Častěji se tak děje po určité době, většinou po pár dnech, kdy se pod vlivem léčby a času změní typ poškození. Proto jsou závěry odborníka o povaze zranění, mechanismu jejich vzniku, stupni závažnosti a délce trvání často založeny pouze na údajích z anamnézy. A přirozeně, čím úplnější a objektivnější bude dokument vypracován, tím úplněji a jasněji budou znít závěry soudního znalce Neopatrný a nepřesný popis zranění v anamnéze může vést k situaci, kdy soudní znalec buď být nuceni odmítnout odpovídat na otázky s úplnými důsledky nebo mohou vyvodit nesprávné závěry.

V tomto ohledu je velmi důležitý popis v anamnéze a uchování pro předání vyšetřovateli CIZÍ INKLUSIE nalezené v ranách /kulky, vaty, částice barvy, laku, úlomky čepele nože nebo jiné zbraně/, jakož i jako vyříznuté okraje ran při forenzní lékařské prohlídce, která může získat informace důležité pro stanovení vlastností nástroje poranění a mechanismu jeho působení.

Významné místo v anamnéze je věnováno diagnóze. Diagnóza v překladu z řečtiny znamená uznání a je to stručný lékařský názor o povaze nemoci nebo zranění, vyjádřený termíny akceptovanými moderní vědou.

Diagnóza provedená ošetřujícím lékařem v anamnéze je výsledkem klinických, instrumentálních a laboratorních studií pacienta. Diagnóza musí být potvrzena záznamy jejího objektivního potvrzení/příznaků, údaji z doplňkových studií atp. /. Diagnóza je nejen důležitým článkem v léčbě pacienta, ale také při podání posudku soudního znalce k závažnosti existujících poranění, zejména při stanovení život ohrožujícího stavu.

Není náhodou, že diagram anamnézy poskytuje několik sloupců pro sestavení diagnózy: diagnóza odesílající instituce, diagnóza při přijetí, klinická diagnóza, konečná klinická diagnóza. Je to dáno tím, že diagnostika onemocnění nebo úrazu může být v některých případech obtížná z důvodu chybějící anamnézy, bezvědomí pacienta, neostrého klinického obrazu atd. / Vyplnění všech polí souvisejících s diagnózou je POVINNÉ.

Konečná klinická diagnóza není vždy pravdivá. Při analýze anamnézy léčebnými a kontrolními komisemi, patology nebo soudními znalci se někdy zjistí, že buď je diagnóza jako celek chybná, nebo nebyla identifikována komplikace onemocnění nebo průvodní onemocnění. V některých případech je diagnóza neopodstatněná nebo obsahuje chyby ve své přípravě a formulaci / na prvním místě není hlavní onemocnění, ale jeho komplikace atd. /.

Stává se, že diagnóza je stanovena pouze na základě stížností pacienta a není potvrzena objektivními výzkumnými údaji. Nejčastěji to vidíme při stanovení diagnózy: Otřes mozku. To způsobuje určité potíže při rozhodování o závažnosti poškození. A není náhodou, že pravidla forenzního lékařského určování závažnosti tělesných zranění počítají s odstraněním takové diagnózy. To ale změní posouzení závažnosti zranění, které je pro vyšetřování velmi důležité. Občan S., 28 let, byl ve stavu mírné alkoholové intoxikace zasažen tupými předměty do různých částí těla. . Pacient byl převezen do nemocnice, kde si stěžoval na bolesti hlavy a nevolnost. neztratil jsem vědomí. Po přijetí byl stav pacienta uspokojivý, dech byl cítit alkoholem. Nebyly zjištěny žádné meningeální příznaky nebo známky patologie hlavových nervů. Hemodynamické parametry v potravinách. Byl hospitalizován 16 dní. Stav je podle deníků uspokojivý. Propuštěn do práce. Klinická diagnóza - otřes mozku. Při soudním lékařském vyšetření byla diagnóza otřesu mozku odstraněna jako neopodstatněná a existující pohmožděniny a oděrky byly posouzeny jako ublížení na zdraví bez újmy na zdraví. Pokud by byla diagnóza otřesu mozku stanovena rozumně, byla by zranění klasifikována jako lehká újma na zdraví. Mimochodem, je třeba poznamenat, že popis zranění byl zredukován na jednu frázi: „na těle jsou četné oděrky a modřiny v různých oblastech“. Neexistuje žádné místo, žádné množství, žádná barva, která by indikovala, jak dlouho k poškození došlo. Tudíž, důležité dny Během vyšetřování zůstaly nezodpovězeny dotazy na místo, před jak dlouhou dobou došlo ke škodě a na počet zasazených ran.

Je nutné se pozastavit nad důležitostí záznamů v anamnéze intoxikace alkoholem obětí přijatých do nemocnice.

Mnoho obětí je přijímáno do zdravotnických zařízení ve stavu intoxikace alkoholem. Někteří z nich jsou přímo z místa nehody, kde došlo ke zranění.

Při přijetí těchto osob do nemocnice za účelem lékařské péče se často soud o tom, zda byla oběť v době zranění opilý, činí pouze na základě záznamů v anamnéze. Je však nepřijatelné, aby o tom rozhodoval lékař. otázka pouze na základě pachu alkoholu.ústa nebo předběžné testy na alkohol pomocí trubic Mohoya-Shchinkarenko. Čich je čistě subjektivní vjem. A Rappoportův test, založený na studiu vydechovaného vzduchu Mokhovovými trubicemi, není specifický a dává pozitivní výsledek v případech, kdy vzduch obsahuje oxidační látky.

Závěr o přítomnosti a stupni intoxikace alkoholem musí vycházet z objektivních, zaznamenaných studií. Toto rozhodnutí bylo schváleno 22. prosince 1954 nařízením Ministerstva zdravotnictví SSSR N 523. Toto ustanovení je platné dodnes. Pacienti nastupující na urgentní příjem se podrobují krevní zkoušce na alkohol, která se v současnosti provádí pomocí plyno-kapalinových chromatografů. Tyto přístroje zjišťují kvantitativní obsah alkoholu v krvi a moči, na základě čehož lze učinit rozumný závěr o intoxikaci alkoholem, o jejím stupni a stadiu /vstřebání nebo eliminaci/, a proto v případě potřeby lze vypočítat dobu při požití alkoholu a zkontrolujte naměřené hodnoty oběti ve vztahu k množství vypitého alkoholu, pokud jde o čistý etanol. K tomu se používá řada vzorců navržených společností Widmark. Pokud je nutné provést takové výpočty, můžete použít příručku „Forenzní lékařské vyšetření otrav“, kterou vydal R.V. Berezhny. se spoluautory. M- Medicína. 1990. s. 210-255.

Důležitou složkou a velmi důležitou součástí anamnézy je klinická epikriza, tzn. posudek lékaře o povaze a klinickém průběhu onemocnění /úrazu/, o stavu pacienta nebo zraněného v době propuštění z nemocnice, o poskytnuté léčbě, o prognóze, doporučení, rehabilitaci a další léčbě.

Lékařská anamnéza a záznamy v ní jsou zvláště důležité při vyšetřování případů profesionálních deliktů zdravotnických pracovníků, při zvažování v různých případech stížností pacientů a příbuzných na předčasnou nebo nedostatečnou léčbu, kdy je důvod přemýšlet o nesprávném jednání a nedbalosti. lékaře. To je obvykle pozorováno s prudkým zhoršením zdraví pacienta nebo smrtí.

Analýza materiálů na klinických a anatomických konferencích, kontroly na odděleních během vyšetřování ukazují, že ve většině takových případů se obvinění lékařů ukáží jako nepodložená, protože porucha zdraví pacientů nebo jejich smrt je způsobena závažností onemocnění nebo úrazu. Někdy se ale ukáže, že obviňovat lékaře z nepříznivého výsledku léčby je v té či oné míře spravedlivé.

V každém případě je anamnéza spolu se závěrem soudního lékařského vyšetření zásadní pro určení zákonnosti jednání zdravotnických pracovníků. Záznamy v něm se používají k posouzení správnosti diagnózy a léčby, potřeby, načasování a techniky chirurgického zákroku a dalších lékařských úkonů.

Důkladnému rozboru je podrobena celá anamnéza a zejména ty její části, které odrážejí výchozí stav pacienta, zdůvodnění diagnózy a zvolený způsob léčby, údaje o chirurgických a jiných manipulacích.

Neopatrné vyplňování anamnézy, standardní obecné fráze v deníku, ze kterých lze jen těžko vyvozovat konkrétní závěry o průběhu onemocnění či úrazu, výmazy a opravy, chybějící záznamy o souhlasu pacienta s konkrétním zákrokem / operací / , o výsledcích vyšetření přizvanými konzultanty i jimi samotnými. Mohou si vytvořit představu o nepoctivém přístupu lékaře k jeho povinnostem, o nedostatečné odpovědnosti při plnění služebních povinností. Mimořádně nepřesvědčivě v takových případech vyznívají zmínky o úředním zaměstnání, které nechává málo času na práci s anamnézou, zmínky o nečitelném rukopisu apod., které člověk slyší od vyšetřovatele vyslýchaného lékaře.

V jednom pozorování se tedy vodárenský specialista zeptal na příčinu smrtelné potransfuzní komplikace, která se u pacienta vyvinula. Existoval předpoklad, že byla podána transfuze nekompatibilní krve. Podle anamnézy nebylo možné určit, kdo krevní skupinu určoval, neobsahovala informace o průběhu a výsledcích testu kompatibility ani množství podané krve. Ukázalo se, že štítky z lahviček s použitou krví se ztratily.

V dalším případě bylo nutné konstatovat správnost jednání zubního lékaře, který 35letému muži odstranil 7. pravý zub na horní čelisti. Po extrakci zubu se rozvinula purulentní periostitis a následně submandibulární flegmóna, hnisavá mediastinitida, oboustranná pleurisy a perikarditida, které nakonec vedly ke smrti. V rámci soudního lékařského vyšetření provedeného ve věci stížnosti příbuzného zemřelého na nesprávné zacházení bylo nutné zjistit zdroj infekce těla. Předpokládalo se, že zub nebyl zcela odstraněn, zůstala v něm kořenová část a infikovaná způsobila další komplikace. Tato okolnost si vyžádala exhumaci mrtvoly, ale příbuzní takový souhlas nedali a exhumace nebyla provedena. Otázka zůstala nevyřešena,

Je třeba zdůraznit, že exhumace ne vždy vše vyřeší, její provedení je často komplikováno čistě technickými důvody /zima/, často je tento postup pro příbuzné zesnulého těžce morálně snesitelný. Ale často existují případy, kdy je sama o sobě neúčinná. To se stane, když mrtvola projde rozkladem. V případě zranění spojených s poškozením kosterních kostí je však exhumace, bez ohledu na promlčecí lhůtu, vždy v té či oné míře užitečná pro řešení vyšetřovacích otázek.

Lékařská anamnéza je důležitým zdrojem důkazů při vyšetřování kriminálních případů simulace, přitěžování, sebepoškozování s cílem vyhnout se povinnostem stanoveným zákonem, zejména vojenské službě.

Osoby podezřelé ze sebepoškozování nebo simulování jsou přijímány do zdravotnických zařízení a je u nich sepsána anamnéza, která zaznamenává objektivní údaje související s úrazem nebo nemocí. V těchto případech bude soudní lékařská prohlídka zcela vycházet z údajů z lékařských dokumentů, její výsledky proto budou zcela záviset na správnosti a kvalitě anamnézy.

Nesmíme také zapomenout na důležitost popisu odebraných orgánů a tkání v anamnéze.

Údaje o anamnéze, stejně jako jiné lékařské záznamy, mohou mít velký význam pro identifikaci jednotlivce.

Napadá mě tedy příklad, kdy byla zkoumána mrtvola neznámého muže. Při vyšetření byla zjištěna kavernózní plicní tuberkulóza. Byl proveden rentgenový snímek plic. Kavernózní dutina vypadala jako osmička. Údaje z RTG vyšetření v márnici byly předány provozním pracovníkům. Zkontrolovali rentgenové archivy nemocnic a tuberkulózních ambulancí. Bylo vybráno několik obrázků s podobnými tvary jeskyní. Porovnáním posmrtných a intravitálních fotografií byl identifikován konkrétní občan. Tento výsledek byl potvrzen metodou zarovnání portrétové fotografie.

Vše výše uvedené zcela jednoznačně podle našeho názoru ukazuje na opravdu velkou vědeckou, praktickou, terapeutickou, diagnostickou a právní roli zdravotnické dokumentace.

Na závěr dodávám, že v dnešní době, vzhledem k pracovním podmínkám v systémech povinného a dobrovolného nemocenského pojištění, má anamnéza další funkci - sledování kvality a úplnosti vyšetření, léčby, rehabilitace. Studuje a posuzuje ji nejen lékařská kontrolní komise nemocničního ústavu, ale i nezávislí lékařští odborníci z pojišťoven. Pokud jsou zdravotní záznamy špatně vyplněny, pak i při dostatečném ošetření budou moci pojišťovny uplatňovat u zdravotnického zařízení nároky na objem a kvalitu lékařských služeb, a nebudou tedy platit peníze navíc, což v konečném důsledku ovlivní vaši osobní peněžní náhradu. .

ZKONTROLUJTE OTÁZKY K URČENÍ KONEČNÉ ÚROVNĚ ZNALOSTÍ:

1. Jaké dokumenty se nazývají „zdravotní dokumentace“?

2. Pojem státní standard zdravotnické dokumentace?

3. Účel zdravotnické dokumentace, role státního statistického výkaznictví?

4. Kdy byla „Lékařská anamnéza“ zařazena do seznamu zdravotnické dokumentace a její autor?

5. Jaké sekce / podle státu. standardní / zahrnuje anamnézu?

6. Jaké jsou požadavky na vyplnění anamnézy?

7. Diagnostický a terapeutický účel anamnézy?

8. Vědecký a praktický význam anamnézy?

9. Právní význam anamnézy?

10. Provádění forenzních lékařských prohlídek lékařských dokladů / důvodů, požadavky na lékařské služby. dokumentace / ?

11. Vyšetření "Zdravotní záležitosti"?

12. Role forenzní lékařské prohlídky při řešení otázek souvisejících s profesními delikty zdravotnických pracovníků?

13. Definujte "zločin". Možné trestné činy zdravotníků?

14. Vztah mezi právními a morálními a etickými standardy v medicíně?

LITERATURA

1. Text zákona,

2. Malenina M.N. Člověk a medicína v moderním právu. M., 1995.

3. Přednáškový materiál.

TRESTNÍ ZÁKAZNÍK RUSKÉ FEDERACE

/ úryvky /

Znalost důvodů vedoucích k diagnostické chyby havarijního stavu, pomůže lékaři rozpoznat stavy a zvolit správnou taktiku zvládání těchto pacientů. Diagnostické chyby se dělí na objektivní a subjektivní. Mezi objektivní patří:
- rostoucí zhoršování stavu pacienta, absence patognomických příznaků onemocnění;
- nerozvinutý klinický obraz onemocnění;
- časový limit pro vyšetření pacienta;
- nemožnost provedení vyšetření nezbytných pro diagnostiku;
- nedostatek podmínek pro vyšetření pacienta;
- nedostatečná praktická příprava lékaře.

Na každém fázi diagnostiky a pomoci(doma, ambulance, nemocnice) uvedené důvody mají svůj význam a hrají svou roli. V nemocničním prostředí by žádný z výše uvedených důvodů neměl vést k diagnostickým chybám.

Přítomnost objektivních obtíží diagnostikování havarijního stavu při ambulantním sledování pacientů činí rozumnou a nutnou dřívější hospitalizaci pacientů, kteří jsou diagnosticky nejasní.

Přibližné schéma diagnostické a léčebné taktiky lékaře v mimořádných a urgentních stavech

Směrem k subjektivnímu příčiny diagnostických chyb v nouzových podmínkách vztahovat se:
- podcenění stížností pacientů a údajů o anamnéze onemocnění;
- chyby při fyzikálním vyšetření pacienta;
- podcenění (nebo neznalost) klinických projevů onemocnění;
- nesprávná interpretace výsledků laboratorních a instrumentálních výzkumných metod, případně jejich nadhodnocení;
- charakteristické rysy osobnosti lékaře.

Odstranění těchto příčin je možné pouze více aktivní profesní rozvoj lékaře ambulantní sítě a nemocnice, rozsáhlé využití zkušeností a znalostí starších kolegů.

Pokud si nejste jisti diagnózou resp jiný nouzový stav, zdá se nám přijatelnější jejich naddiagnostikování – to představuje menší nebezpečí než poddiagnostikování, což určí i taktiku managementu pacienta.

Důležité v prevence lékařských chyb Připojujeme dynamické sledování pacienta.

Porovnejte průběh infarktu myokardu- může se rychle a pomalu rozvíjet. V prvním případě je obraz EKG demonstrativní a objeví se okamžitě. Za druhé je EKG obraz opožděný, což může vést k odmítnutí hospitalizace pacienta s následným fatálním infarktem myokardu. V takových případech je to právě znalost taktiky managementu pacienta, která může lékaře varovat před diagnostickými chybami.

Znalost taktika péče o pacienty v nouzových stavech pomáhá snižovat nebo předcházet diagnostickým a léčebným chybám.

Doufáme, že pochopíme všechny konvence uvažovaných schémat a doporučení námi navržená taktika tato skupina pacientů pomůže lékaři v jeho praxi.

Největší potíže v výběr diagnostické a léčebné taktiky se nacházejí doma a podmínky pro vyšetření pacienta jsou často extrémně obtížné (komplikované). V tomto případě (a nejen!) se příbuzní a přátelé v jeho okolí mohou stát významnou překážkou správného posouzení pacientova stavu, navíc je lékař zbaven možnosti pacienta během dne neustále sledovat; také má potíže s používáním paraklinických diagnostických metod. Eliminace těchto faktorů je možná za následujících podmínek:
- je nutné vstoupit do přímého kontaktu s pacientem, přičemž nezůstane více než jeden příbuzný, který může pomoci při vyšetření pacienta;
- poskytnout vše co nejvíce potřebné podmínky ke kompletnímu vyšetření a vyšetření pacienta i přes závažnost jeho stavu;
- buďte opatrní ve svých úsudcích a při sebemenším podezření na nutnost chirurgického zákroku nebo na nejistotu onemocnění hospitalizujte pacienta nebo poskytněte konzultaci staršímu kolegovi či jinému specialistovi.

Chyby při poskytování neodkladné péče obvykle zahrnují nesprávné jednání nebo nečinnost zdravotnického personálu, která způsobila nebo mohla způsobit zhoršení stavu pacienta nebo smrt.

Lékařské pochybení jako právní kategorie je svědomité pochybení lékaře bez známek kriminální nedbalosti: trestní nedbalost (zanedbání viditelného nebo známého nebezpečí), kriminální arogance (neoprávněná naděje vyhnout se komplikacím) nebo kriminální neznalost (nedostatek odborných znalostí, když je možné jej získat) [Zilber A. P., 1994]. Za chybu samotnou, bez ohledu na její následky, tedy lékař nemůže nést trestní, kázeňskou ani jinou odpovědnost. Odpovědnost vzniká v případech, kdy jsou mezi důvody vedoucími k lékařskému pochybení identifikovány známky nedbalosti, trestné nedbalosti nebo porušení platných právních předpisů Ruské federace.

Jedním z rysů lékařských omylů u akutních srdečních stavů je, že vzhledem k vysoké pravděpodobnosti náhlého prudkého zhoršení stavu (až zástavy krevního oběhu) nemusí zbýt čas na jejich nápravu.

Chyby lze rozdělit na diagnostické, terapeutické, taktické a deontologické.

Diagnostické chyby

Diagnostické chyby spočívají v tom, že hlavní a průvodní onemocnění, stejně jako jejich komplikace, jsou stanoveny nesprávně nebo neúplně a formulace diagnózy není kategorizována nebo neodpovídá aktuální 10. revizi Mezinárodní statistické klasifikace nemocí. a související zdravotní problémy (ICD-10).

Podle R. Hagglina (1993) mohou k nesprávné diagnóze vést následující faktory:

a) neznalost;

b) nedostatečné vyšetření z důvodu:

Nedostatek příležitostí;

Nedostatek času;

Špatná technika;

c) chyby v úsudku způsobené:

Atypický průběh onemocnění;

Zavedené stereotypy;

Není dostatek konstruktivního myšlení;

Postoje k neomylnosti vlastní diagnózy;

Předpojaté názory;

Sebeláska a marnivost;

Nelogické závěry;

Nerozhodnost charakteru;

Touha dělat zvláště „zajímavé“ diagnózy;

Touha nepřekročit „otřepané“ diagnózy;

Další povahové rysy, jako je sklon k pesimismu nebo přílišný optimismus,

Dodejme, že někdy je příčinou diagnostických chyb ignorování absence nutného (nebo přítomnosti „extra“) příznaku.

V urgentní kardiologii jsou diagnostické chyby způsobeny především závažností stavu pacienta, nedostatkem podmínek a především časem na vyšetření, konzultace a sledování.

Ne vždy je nedostatečné vybavení diagnostickým zařízením (pro nouzový ultrazvuk,

Rentgen, laboratorní testy) je kritický.

Častěji je příčinou diagnostických chyb neschopnost cíleně a úplně shromáždit a správně vyhodnotit dostupné informace o pacientovi: stížnosti, anamnézu, životní historii, fyzikální a instrumentální údaje, zejména elektrokardiografické studie.

Chyby v léčbě

Chyby v neodkladné léčbě se projevují výraznými a neodůvodněnými odchylkami od stávajících místních, regionálních či národních standardů nebo zavedených nevyřčených zásad neodkladné péče. Podle V. F. Chavpetsova a kol. (1989) se chyby léčby projevují následovně:

Léky a terapeutické postupy, které jsou indikovány, nejsou předepisovány;

Indikované léky nebo terapeutické postupy jsou aplikovány nesprávně (nevčas, nesprávně zvolená dávka, způsob, rychlost, frekvence podávání nebo technika provedení);

Jsou předepsány neindikované léky nebo terapeutické postupy;

Používají se iracionální kombinace léky nebo terapeutické manipulace;

Používají se kontraindikované léky nebo terapeutické postupy.

Hlavní důvody chyb v urgentní léčbě jsou subjektivní. Jistý význam může mít nedostatek potřebných léků, roztoků, přístrojů nebo nástrojů. Pravda, někdy stejná okolnost snižuje agresivitu léčby a ohrožení života a zdraví pacienta, které vyplývá z neodůvodněně intenzivní terapie.

Nejčastějšími chybami v poskytování neodkladné péče jsou bezesporu předepisování léků či léčebných výkonů bez dostatečné indikace, polyfarmacie a užívání notoricky známých léčivých „koktejlů“.

Mezi další, neméně nebezpečnou skupinu léčebných omylů patří příliš rychlé nitrožilní podávání silných léků; užívání léků a způsoby podávání, u kterých je obtížné kontrolovat jejich účinek. Klasickým příkladem je nepřijatelně rychlé intravenózní podání prokainamidu. Předpokládá se, že rychlost intravenózní infuze tohoto léčiva by neměla překročit 30 mg/min. Obvykle, zejména v přednemocničním stadiu, tento postup netrvá déle než 5 minut, to znamená, že lék je podáván rychlostí 200 mg/min.

Další typickou a nebezpečnou chybou je, že se nebere v úvahu vliv léků, kterými je pacient neustále léčen nebo které byly užívány bezprostředně před neodkladnou péčí. Například na pozadí plánované léčby blokátory (3-adrenergní receptory) je podáván verapamil.Následky chyby tohoto druhu (arteriální hypotenze, těžká bradykardie) nelze vždy odstranit.

Za závažnou lékařskou chybu je třeba považovat i nepoužití zjevně účinných metod poskytování neodkladné lékařské péče. Mezi takové chyby patří zejména bezdůvodné odmítnutí provedení trombolytické terapie u velkofokálního infarktu myokardu (kapitola 6).

Taktické chyby

Taktické chyby při poskytování neodkladné péče jsou chyby v určování kontinuity léčby, tedy včasné nebo nezávazné předání pacienta specialistům na místě péče nebo během hospitalizace.

Taktické chyby obvykle vyplývají z diagnostických chyb, které zase vedou k terapeutickým. V přednemocničním stadiu taktické chyby zpravidla spočívají v předčasné hospitalizaci pacienta, méně často v předčasném, bezdůvodném nebo vedlejším volání specializovaného týmu. Nelze si nevšimnout, že pozdní hospitalizace může být zřídka odůvodněna odmítnutím ústavní léčby pacientem, častěji je to důsledek deontologické chyby (neschopnost najít kontakt s pacientem).

Deontologické chyby

Deontologické chyby spočívají v neschopnosti (někdy nedostatek síly nebo touhy) lékaře najít kontakt s pacientem a ostatními, podcenění nebezpečí neopatrných poznámek a nevyužití psychoterapeutických metod léčby při poskytování neodkladné péče. Abychom parafrázovali Konfucia, můžeme říci, že ten, kdo nezná sílu slov, nemůže člověka ani poznat, ani uzdravit.

Deontologické chyby obvykle vedou k nesprávnému sběru informací, což znamená nesprávnou diagnostiku a léčbu, a zůstávají jednou z hlavních příčin stížností na kvalitu lékařské péče.

Je zřejmé, že diagnostické, terapeutické, taktické a deontologické chyby spolu souvisí, často jsou způsobeny stejnými příčinami a vyplývají jedna z druhé. Značný počet chyb závisí na subjektivních faktorech a mnoho nových vzniká nedostatečným odborným posouzením starých.

Prevence chyb

Kdykoli poskytujete pohotovostní péči, měli byste zvážit:

Závažnost stavu pacienta (stupeň akutní poruchy krevního oběhu);

Pravděpodobnost život ohrožujících komplikací (přítomnost přímé hrozby akutních poruch krevního oběhu);

Hlavní a průvodní onemocnění a jejich komplikace;

Bezprostřední příčina a mechanismus havarijního stavu;

Faktory, které podporují a zhoršují nouzový stav;

Věk pacienta;

Předchozí léčba a reakce na léky v minulosti;

Schopnost aplikovat vhodná doporučení pro neodkladnou srdeční péči;

Vlastnosti nouzového stavu;

V případě potřeby by měla být specifikována míra pravděpodobnosti diagnózy (definitivní, předpokládaná), prioritní směry diferenciální diagnostiky (která onemocnění by měla být rozlišena jako první).

6. Posouzení klinické situace:

Závažnost stavu;

Závažnost akutních poruch krevního oběhu nebo přímé nebezpečí jejího výskytu;

Vedoucí syndrom(y);

Vlastnosti nouzového stavu;

Pravděpodobná prognóza;

Potřeba a možnost nouzového příjmu dodatečné informace, pomoc od specialistů.

7. Pohotovostní péče:

Léky: čas (začátek, konec, rychlost podávání), dávka, způsob podání, reakce na použití, vedlejší účinky;

Terapeutické manipulace: doba provádění (začátek, konec), použité vybavení, technické potíže, reakce na výkon, komplikace.

8. Změny pacientovy pohody a stavu (stížnosti, klinická, přístrojová, laboratorní data, výsledky monitorování životních funkcí atd.) v průběhu času (v průběhu času a ve fázích neodkladné péče).

9. Podpůrná léčba, preventivní opatření, doporučení pro pacienta.

10. Kontinuita v poskytování zdravotní péče (ke komu, v jaké době, v jakém stavu byl pacient předán).

V případě nouzové hospitalizace se používají oficiální doporučující formuláře pro ústavní léčbu. Kromě toho je důležité převést pacienta přímo ke specialistovi a poskytnout o něm úplnější informace. Je vhodné to provést vyplněním formalizované karty pohotovostní péče jako kopie. Důležité je nezapomenout vzít do nemocnice veškerou relevantní zdravotnickou dokumentaci k danému případu, kterou má pacient doma (ambulantní kartu, potvrzení, elektrokardiogramy atd.).

Diagnostické chyby patří do kategorie lékařských chyb a jsou důsledkem nedostatečné odborné činnosti lékaře. Všechny diagnostické chyby jsou: objektivní a subjektivní.

Objektivní příčiny chyb

E.I. Chazov uvádí jako objektivní příčiny chyb následující:

• nedostatečné informace v lékařské vědě o podstatě a mechanismech patologického procesu;
• pozdní hospitalizace a závažnost stavu pacienta;
• vzácný výskyt určitých onemocnění;
• onemocnění bez zjevných příznaků;
• nedostatek příležitostí k provádění speciálního výzkumu;
• 6) nemožnost získat odborné poradenství.

Subjektivní příčiny chyb

Ze subjektivních důvodů:

• nedostatečná kvalifikace lékaře;
• neúplnost odebrané anamnézy;
• nedostatečné nebo opožděné vyšetření pacienta;
• nedostatek údajů ze speciálních vyšetřovacích metod, kdy je možné je získat;
• přehodnocení možností využití speciálních vyšetřovacích metod;
• absolutizace diagnózy odborného konzultanta;
• nedostatek konzultací, když to bylo nutné a možné.

Diagnostické chyby podle Hegglina

Hegglin klade neznalost na první místo mezi faktory vedoucí k nesprávným diagnózám; na druhé - nedostatečné vyšetření pacienta; za třetí - chyby v úsudku způsobené:

• instalace na neomylnost vlastní diagnózy;
• nedostatek konstruktivního myšlení;
• neobjektivní názory;
• pýcha a marnivost;
• nelogické závěry;
• nerozhodnost charakteru;
• touha dělat zvláště zajímavé diagnózy;
• další povahové rysy zkoušejícího, jako je sklon k pesimismu nebo přílišný optimismus.

Na čtvrtém místě jsou laboratorní a technické chyby.

Diagnostické chyby podle Weila

Podle významného patologa S. S. Weila jsou příčiny diagnostických chyb:

• špatně shromážděná anamnéza a její nedostatečně přesné použití;
• neúplné fyzikální, laboratorní, instrumentální studie a jejich nesprávná interpretace;
• závady v organizaci konzultací s odborníky, kdy se otázky diagnostiky a léčby pacienta neprojednávají společně s ošetřujícím lékařem a konzultantem, ale diskuse je redukována na korespondenci mezi konzultantem a ošetřujícím lékařem na stránkách anamnéza nebo ambulantní záznamy;
• dlouhý asymptomatický nebo minimálně symptomatický průběh onemocnění;
• vážný stav pacienta, ztěžující vyšetření;
• vzácnost onemocnění nebo atypickost jeho průběhu;
• neúplná generalizace a syntéza dat z anamnézy, symptomů onemocnění a výsledků vyšetření pacienta, nemožnost využít všechna tato data ve vztahu k charakteristice průběhu onemocnění u konkrétního pacienta.

Neznalost a nezkušenost tvoří zhruba třetinu diagnostických chyb. Říká se, že na každou chybu z neznalosti připadá deset chyb z přehlédnutí.

Atypickost průběhu onemocnění tvoří asi 15 % všech diagnostických chyb. Existuje velké nebezpečí zkreslení klinického myšlení, když je lékař bez hloubkové analýzy a syntézy symptomů a syndromů pozorovaných u pacienta, bez podrobného srovnání a rozlišení, upraví na konkrétní diagnózu. V tomto případě mluví o zkreslené diagnóze.

Tendence je vždy plná chyb. To je patrné zejména v diagnosticky obtížných případech a při epidemiích. Například během chřipkových epidemií je mnoho nemocí, jako jsou akutní respirační infekce, faryngitida, tonzilitida, „vstřebáno“ diagnózou chřipky. Objektivitu posouzení může ztratit, pokud se lékař, zvláště mladý, nechá unést svou „oblíbenou“ klinickou diagnózou nebo je ovlivněn názorem konzultanta, příbuzného specialisty (kardiolog, revmatolog apod.), radiologa, funkcionalistů, kteří někdy popisují lokální změny.

Při rozboru příčin diagnostických chyb je nutné vycházet z konkrétních podmínek, ve kterých byly provedeny. Zde je třeba zohlednit odbornou průpravu lékaře, možnost využití moderních vyšetřovacích metod, znalost jejich diagnostických limitů.

Hlavní podmínkou pro snížení četnosti diagnostických chyb je neustálé zlepšování znalostí a dovedností lékaře. Toho je dosahováno systematickým zdokonalováním svých odborných dovedností, pravidelným čtením odborné literatury: monografií a časopisů, recenzí z oboru a příbuzných oborů; rozvoj praktických dovedností, absolvování atestací, nadstavbová školení na ústavech nebo fakultách pro nadstavbové vzdělávání lékařů, aktivní účast na seminářích, sympoziích, konferencích, kongresech.

Profesor G.P. Matvejikov

"Příčiny diagnostických chyb"článek ze sekce